מדינת הרווחה בישראל - סיכום

עם היווסדה של מדינת ישראל בשנת 1948, החלה המדינה לפעול לפיתוח מדינת הרווחה. הזרם המרכזי בציונות היה זרם סוציאליסטי שהתבסס על התנועות הסוציאליסטיות שהתפתחו באותה תקופה באירופה וברוסיה (Cohen & Shemesh, 1976). הציונים ביקשו לקיים את המהפיכה הסוציאליסטית בישראל והקימו מבנה שבמהלך השנים כלל רשת ביטחון סוציאלי ומערך שירותים חברתיים מקיפים למדי המשקפים ערכים של שיוויון, סולידריות  חברתית ומחויבות ההדדית (דורון וקרמר, 1992). חלק גדול מרשת הביטחון הסוציאלי באותה תקופה הונהגה על ידי ההסתדרות שמינתה וועדה לביטחון סוציאלי בראשותו של יצחק קנב. וועדה זו הגישה דוחות רבים שלמעשה היוו את התשתית להקמתו ההדרגתית של המוסד לביטוח לאומי שנוסד ב-1953 (Gal & Bargal, 2009).

במהלך שנות ה-50 וה-70 התרחשו שני אירועים מרכזיים שהטילו ספק בניסיונה של הציונות הסוציאליסטית שיוצגה על ידי מפאי לייסד מערכת רווחה שוויונית וסולידארית.   

ראשונים היו מורדי ואדי סאליב, מרד חברתי מזרחי, שפרץ בחיפה ב-1959 והיה הראשון לזעזע את ההגמוניה של מפאי. בעקבות האירועים הוקמה וועדה ממלכתית שבאה לבדוק טענותיהם. תביעתם היתה להרחיב חירויות דמוקרטיות ולספק שירותי בריאות, חינוך, שיכון ודת שאינם מותנים בנאמנות פוליטית (אלגזי, 2008)

10 שנים מאוחר יותר, ב-1971, קמה תנועת הפנתרים השחורים, כתנועת מחאה חברתית, שנוסדה ברחובות ויצאה כנגד ההפליה האתנית של הציבור המזרחי בארץ. הפלייה שבאה לידי ביטוי בחוסר ייצוג בכנסת, בייצוג נמוך במוסדות להשכלה גבוהה, שיעורים גבוהים של עבריינות נוער ופשיעה ועוד' (Cohen, Shemesh, 1976).  הפנתרים השחורים העלו לדיון סוגיות הקושרות בין קבוצות אוכלוסייה שונות למצבן החברתי – פוליטי ושינו את השיח החברתי (שלום, )

ארועי ואדי סאליב ותנועת הפנתרים השחורים קראו להרחבתה של מדינת הרווחה ולהגדלת השירותים החברתיים כך שיוכלו לתת מענה למצוקות של הציבור המזרחי אותם הם ייצגו. התביעה היתה להכללתם לא בחסד כי אם בזכות היותם חלק שווה במדינת ישראל ללא קשר למוצאם או להשתייכות מפלגתית. ואכן במקביל במהלך שנות ה-70 מדינת הרווחה הלכה והתרחבה. בשנים אלה מדיניות הממשלה התאפיינה ברמה גבוהה של הוצאה ממשלתית ותעסוקה; שליטה של המדינה על חסכונות, השקעות ומטבע זר; ורמות גבוהות של סובסידיות של המדינה במגזר העסקי הפרטי (Gal & Bargal, 2009).

תוכנית החירום ליציבות כלכלית: בשנות ה-80 החל השינוי במדינת הרווחה הישראלית. תחילתם ב1984 עם הנהגת התוכנית הייצוב הכלכלית. מטרת התוכנית היתה להתמודד עם האינפלציה שעמדה על 2% ב-1967 והגיעה ל-500% ב-1984. באותה תקופה שלטה ההשקפה שניתן לחיות עם אינפלציה ויש להימנע בכל מחיר מיצירת מצב של אבטלה. במקביל לגידול באינפלציה הגירעון תקציבי גדל ונוצר מצב של חוסר בהירות לגבי היכולת של ישראל להחזיר את החובות החיצוניים שלה. תוכנית החירום ליציבות כלכלית התבססה על מספר עקרונות עיקריים: קיצוץ בתקציב הממשלה, בעיקר בסובסידיות, השהיית חוזי המשכורות והקפאת מחירים. התוכנית הצליחה בשלושה חודשים להקטין את שיעור  ל- 1-2% כך שמנקודת מבט כלכלית התוכנית הצליחה אולם הקיצוצים בתקציב מבלי לפגוע בתקציב הביטחון הביאו קיצוצים משמעותיים בשירותים החברתיים (Fischer, 1987).

בשנים בהם הונהגה תוכנית היציבות הכלכלית החל תהליך של הפרטה של שירותים חברתיים והכנסת מרכיבים סלקטיביים בתוכניות השונות.  מעבר זה מסמן מעבר ממשטר רווחה אירופאי, בעל אופי סוציאל דמוקרטי, למשטר רווחה ניאו ליברלי בנוסח של אמריקה (דורון וקרמר, 1992 ).

בשנות ה-90 מאמצי הקליטה של העלייה ההמונית והשיפור במצב הכלכלי והשינוי תרמו להתרחבות חלקית של ההוצאה החברתית, אולם תוכניות ההפרטה המשיכו ואף התעצמו (אבירם, גל וקטן, 2007).

המגמות הסותרות, הקיימות במדינת הרווחה המודרנית, וכן השינויים שחלו ברמת המחויבות לאזרח מתבטאים בין היתר בחוק בריאות ממלכתי. חוק זה נחקק ב-1994 ומבוסס על עיקרון שוויוני וצודק של ניתוק הקשר בין טיפול רפואי, האמור להינתן על פי הצורך, לבין היכולת לשלם עבורו. תשלומי מס הבריאות היו ביסודם תשלומים פרוגרסיביים אולם תיקוני חקיקה בעיקר אלה שנחקקו מאז 1998, שחקו את העיקרון הנ"ל וביטאו נסיגה של המדינה ממחויבותה לממן את סל שירותי הבריאות בהתאם לעקרונות שנקבעו בחוק (אבירם, גל וקטן, 2007).

כיום המדיניות המקרו כלכלית מתמקדת בשימור היציבות ובהגברת הצמיחה. מדיניות המגדילה את פערי השוויון הקיימים בחברה, ומגדילה את תחולת העוני בישראל (מרכז אדווה, 2010). הצעדים בהם נוקטת המדינה להתמודדות עם מציאות זו מתאפיינים במגמה בולטת של תוכניות מרווחה לתעסוקה ודגש על הכנסת פלחים גדולים עד כמה שניתן לשוק העבודה. הטיפול בעוני מתמקד בעיקר באוכלוסיות ספציפיות הכוללות ערבים וחרדים והגדלת המנגנונים הסלקטיביים בקצבאות (המועצה הלאומית כלכלית - משרד ראש הממשלה, 2007)

לסיכום,

מההיסטוריה של מדינת הרווחה הישראלית ניתן לצפות בהתרחבותה בשנים הראשונות ובניסיונה לכלול באופן שיווני את כל הקבוצות האתניות השונות החיות בתוכה. אולם בשנות ה- 80 מדינת הרווחה שינתה את פניה והחלה מגמה של צמצום השירותים החברתיים והכנסת אמצעים סלקטיביים. עם זאת מגמה זאת אינה חד משמעית ובמהלך סןף שנות ה- 90 מדינת ישראל ייסדה חוק חברתי משמעותי שהינו חוק בריאות ממלכתי. כיום ניתן לראות כי מדינת ישראל הצליחה לשמר יציבות מקרו כלכלית אך פערי אי השיוויון החברתיים הולכים וגדלים ותחולת העוני מעמיקה.

מתוך כך עולות מספר שאלות:

1.      האם יצירת מנגנונים סלקטיביים לא פוגעת בקבוצות אתניות מסוימות ובכך מחדדת פערים על רקע אתני? כך לדוגמא שינויים בקצבת ילדים מכוונים לקבוצות אוכלוסייה מסוימות, ומבחינות אותם משאר האוכלוסייה.

2.      האם מדיניות המכוונות ומסווגת את העוני לאוכלוסיות ספיציפיות – מיעוטים וחרדים – לא פוגעת בלכידות החברתית ומסמנת אותם כעול על החברה ובכך פוגעת בלגיטימיות של הציבור להמשיך ולתת מכספם למדינת הרווחה? 

חוק ביטוח בריאות ממלכתי

עיקרים מהספרות

·         אחת מנקודות המפנה המשמעותיות בתוכנה של מדינת הרווחה הישראלית היא חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1994. נייר זה יעסוק בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי והתפתחותו כחלק ממדינת הרווחה בישראל.

·         הזכות לבריאות היא פועל יוצא מן הזכות לחיים, והיא מעוגנת במסמכים בין לאומיים חשובים (למשל, סעיף 25 בהצהרת זכויות האדם של האו"ם, 1948) זכות זו תופסת מקום מרכזי במערכת זכויות היסוד של האדם. סוגיית הבטחתם של שירותי בריאות נאותים היא אחת המסובכות במרחב הביטחון הסוציאלי (מילר, 1979). יש שתי דרכים עקרוניות להגשמת זכות זו, האחת – הלאמה כמעט מוחלטת של שירותי הבריאות הממומן מחשבון משלם המיסים הכללי (כפי שהיה באנגליה עד שנות ה-80 למשל). השנייה, המקובלת ברוב ארצות העולם היא ביטוח בריאות כביטוח סוציאלי (גרונאו, 2001).

·         למן הקמתה של המדינה נעשו ניסיונות שונים להסדיר את סוגיית ביטוח הבריאות בישראל. בניסיון לפתור את הסוגיה הוקמו ועדות שונות כגון: ועדת קנב הראשונה 1949-1950, ועדת זוהר 1977 ועוד (ישי, 1979). כמו כן, במהלך השנים הוגשו הצעות חוק שונות שניסו להסדיר את הנושא. הועדה האחרונה שאחת מהמלצותיה העיקריות היתה חקיקת חוק היא ועדת נתניהו[1] שהוקמה ב1988 (טל, 2000 ; Shirom,1995).

·         חוק ביטוח בריאות ממלכתי – התשנ"ד , נכנס לתוקף ב1.1.1995. החוק מסדיר מתן שירותי בריאות לתושבי מדינת ישראל באמצעות קופות החולים. סעיף 1 לחוק קובע כי הוא מבקש להשתית עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. חוק זה יצר מהפכה בזכויות תושבי מדינת ישראל לקבלת שירותי בריאות (גרונאו, 2001).

·         עקרונות מרכזיים בחוק: חובת ביטוח לכל – החוק הפך את ביטוח הבריאות מוולונטרי לחובה. עד לחקיקה כל תושב ביטח עצמו לפי רצונו ויכולתו, כאשר 5% מהאוכלוסייה לא היתה מבוטחת כלל. סל שירותים מוגדר ומעוגן בחקיקה, עד לחקיקה השירותים ניתנו בכל קופה באופן לא אחיד, למשל - כלל השירותים של "כללית" היוו רק 60% מהשירותים שסיפקה "מכבי". חופש בחירה בקופת חולים – אחד העקרונות החשובים בחוק המבטא את עקרון חופש הבחירה. גביית דמי ביטוח דרך המוסד לביטוח לאומי – בשונה מגבייה דרך ההסתדרות או דרך הקופות כפי שהיה נהוג לפני החוק. הקצאת מקורות מתוקננת לפי גיל – מתוך הבנה שיש שוני בין-גילאי בעלות צריכת שירותי הבריאות. אחריות המדינה להשלמת מימון עלות הסל – עקרון זה נועד להבטיח רמת מקורות ודאית לטווח ארוך, הוא התגלה כבעייתי מן ההתחלה ומצוי במחלוקת עד היום (בן נון וכ"ץ, 2000).

·         חשוב להדגיש כי יחד עם חוק שירותי הבריאות נקבע בחוק סל שירותי בריאות אחיד (סל התרופות) אשר מטרתו היא הענקת טיפול הולם לכל תושבי המדינה. סל זה מתעדכן בכל שנה על ידי ועדת מיוחדת הקובעת את השינויים והעדכונים הנדרשים, והוא מהווה נושא בעל עניין ומוקד מחלוקת ציבורי כיוון שיש משמעות כלכלית רבה עבור החולה להכנסת תרופות/טיפולים לסל, ובחירת שירותים ותרופות על פני אחרים נתפסת בין השאר כהכרעה ערכית (דורון, 1995).

·         ישנם שירותים שלא עברו לאחריות קופות החולים ועל אף ניסיונות להעבירם הם נותרו עד היום באחריות משרד הבריאות, בין השירותים: רפואה מונעת, בריאות הנפש ועוד. (בן נון וכ"ץ, 2000).

·         הביטוח המשלים: סעיף 10 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופות החולים רשאיות להציע למבוטחים שירותי בריאות נוספים מעבר לכלול בסל המפורט בחוק, בעלות נפרדת. במהלך השנים הראשונות ליישום התקיימו דיונים רבים על אופי הביטוחים המשלימים, כאשר לבסוף נקבע כי הם יישאו אופי חברתי ויופעלו על ידי קופות החולים. (בן נון וכ"ץ, 2000) לאורך השנים מאז חקיקתו של החוק צברו הביטוחים המשלימים תאוצה ושירותים רבים מחוץ לסל מוצעים רק למבוטחים השייכים לתוכניות השב"נ (בן נון וכ"ץ, 2000).

·         נציב קבילות הציבור: עם החוק מונה גם נציב לקבילות הציבור שתפקידו להבטיח כי זכויותיו לפי החוק לא יופרו. בעקבות תיקון לחוק שיזמו עמותת רופאים לזכויות אדם והח"כ לשעבר חיים אורון נקבע כי פסיקת הנציבות מחייבת את הקופה, ולכן היא בעלת אופי משפטי ומחייב (דורון, 1995).

·         במהלך שנות הפעלת החוק חלו שינויים רבים בו ובתקנות המצורפות לו. חלקם נועדו להשלים את החוק וחלקם מבטאים שינוי מהותי בחקיקה המקורית (בן נון וכ"ץ, 2000).

·         חוק ביטוח בריאות ממלכתי שיפר במידה ניכרת את מערכת הבריאות, את השוויון במימון ובאספקת שירותים, את תפקודה ויעילות אספקת השירותים בה, את הארגון הכללי שלה ואת מערכת התמריצים בה. עם זאת, הוא יוצר גם בעיות לא מעטות. ביניהן: מצב הבריאות באוכלוסיה מושפע מגורמים רבים מחוץ למערכת ואלו מקשים על קביעת ההקצאה הראויה של המשאבים לבריאות, זאת בנוסף לכשל השוק המייצר נטייה של הרופאים והחולים לספק ולצרוך בהתאמה, כמות שירותי בריאות גבוהה מזו שהיו נותנים/צורכים באופן פרטי (=הסיכון המוסרי הנוצר במוצר ציבורי). דוגמא נוספת לכך, שיפורים טכנולוגיים במרבית המקרים משפרים את רווחת החולה אך לעיתים נדירות בלבד יוצרים מצב של חסכון בהוצאה על בריאות - מה שיוצר מצב של עלייה ללא סוף בהוצאה על בריאות וקשיים במימון (גרונאו, 2001).

---

[1]  בשמה המלא: ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל.